Главная >> Заявление на получение психологической помощи

Заявление на получение психологической и(или) социально-педагогической помощи

Сообщение отправлено:
Сообщение получено
0%
[default value]

Кому: Директору АНО «Центр помощи семьям,
находящимся в трудной жизненной ситуации «Мария»
Гогиной К.В.



ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение психологической и(или) социально-педагогической помощи


Я,

Обязательно
Обязательно

контактный телефон

Обязательно

прошу оказать мне и (или) моему ребенку (детям)

Обязательно

содействие в получении социально-педагогической и (или) психологической помощи специалистами АНО «Центр помощи семьям, находящимся в трудной жизненной ситуации «Мария» (далее - АНО «Мария»).

Разрешаю АНО «Мария» хранить и обрабатывать, систематизировать, уточнять (обновлять, изменять), комбинировать, блокировать, уничтожать следующие персональные данные меня и (или) моего ребенка (детей) (ФИО, дата рождения):

Обязательно

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство, паспортные данные, СНИЛС, ИНН, семейное положение, сведения о частной жизни, контактные телефоны, адрес электронной почты, данные свидетельства о браке и о расторжении брака, данные о членах семьи (степень родства, ФИО, дата и место рождения, паспортные данные, данные свидетельств о рождении), дети (ФИО), их возраст, данные свидетельств о рождении, данные об образовании, сведения о работе (в т.ч. место работы, должность), социальный статус, адрес регистрации по месту жительства и регистрации по месту пребывания, адрес фактического проживания, жилищные условия, размер дохода, имущественное положение сведения о документах, подтверждающих льготы, состояние здоровья, инвалидность.


Настоящее согласие дано на получение и обработку персональных данных, необходимых для оказания мне и (или) моему ребенку (детям) социально-педагогической и (или) психологической помощи, ведения журнала учета видов проведенной работы, подготовки отчета о работе, закрытии кейса, в том числе составления различных психологических и (или) социально-педагогических заключений и рекомендаций, ведения листа регистрации контактов.


Настоящее согласие действует в период оказания социально-педагогической и (или) психологической помощи и в течение 1 (одного) года после его прекращения и может быть отозвано путем направления заказным письмом письменного уведомления о его отзыве.


Также разрешаю осуществлять передачу третьим лицам следующих моих персональных данных: ФИО, дата рождения, номер телефона.

Email
Некорректный emailОбязательно
Обязательно
Обязательно Обязательно
+
=
Пожалуйста, исправьте ошибки и повторите попытку